Lambeau de « Rieger et Marchac »

  Lambeau de « Rieger et Marchac »:

C’est un lambeau fascio-musculo-cutané de rotation qui utilise toute la peau du nez avec une pointe glabellaire pour couvrir une PDS de la pointe du nez inférieur a 2cm de diamètre.

  Base anatomique :

Le plan superficiel du nez est composé de :

1.    La peau : Mince et mobile dans ses 2/3 supérieur et très mince dans le 1/3 moyen. Concernant le 1/3 inférieur, elle est épaisse, sébacée, friable a la suture et très adhérente aux cartilages alaires.

2. Tissu sous-cutané : Composé de 4 couches situé entre la peau et le squelette ostéo- cartilagineux :

•   Tissu adipeux superficiel : immédiatement sous la peau, composé de septa fibreux verticaux traversant de haut en bas du derme profond jusqu’au plan fibro- musculaire.

•   Plan fibro- musculaire : les muscles peauciers du nez sont recouverts par la SMAS nasal. C’est une continuité directe du SMAS facial constitué de fibres de collagène. De chaque coté on distingue :

1.    Le muscle pyramidal (procerus) vertical dans la région glabellaire et du dos du nez

2.  Le transverse a la partie moyenne du dorsum, cravate l’aile du nez et rejoint l’épine nasal.

3.  Le releveur superficiel de l’aile du nez, tendu entre l’apophyse montante du maxillaire supérieure et la crus latérale du cartilage alaire

4.   Dilatateur de l’ail du nez, très fin situé a la face superficielle de la crus latérale du cartilage alaire.

5.  Myrtiforme, tendu en éventail entre l’arcade alvéolaire et le plancher antérieur des fosses nasales.

6.  L’abaisseur du septum, tendu entre l’épine nasale et le dôme du cartilage alaire. Il permet la mobilité de la pointe du nez, très marquée chez certain sujet.

• Couche graisseuse profonde : situé entre le plan fibro-musculaire et le périchondre qui recouvre le squelette nasal, elle contient l’essentiel de la vascularisation et l’innervation nasal :

1.   L’artère facial fourni l’essentiel de la vascularisation des couches superficiel du nez et s’anastomose avec l’artère angulaire issu de l’artère ophtalmique au niveau du canthus interne de l’œil.

2.   L’artère angulaire : traverse le septum orbitaire au dessus du ligament palpébral médial, parcours la face latérale du nez et s’anastomose avec l’artére latéral du nez.

3.   La faciale : Elle donne à hauteur de l’aile du nez une branche appelé artère latéral du nez qui part transversalement, passe en dessous du releveur superficiel de l’aile du nez et s’anastomose avec son homologue controlatéral pour former l’arcade dorsal du nez au dessus de la pointe du nez. De cette arcade partent le plus souvent 2 artères qui montent verticalement et chemine à la face latérale de la pyramide nasale et vont s’anastomosé avec l’artère angulaire. En abordant le pied de l’aile du nez, la faciale donne une branche sous-narinaire transversale et une branche sous-alaire.

Technique chirurgicale :

•   Dessin préopératoire : on trace le lambeau basé sur le pédicule canthal interne et les artéres dorsal du nez. La PDS est ramenée à un triangle avec une pointe vers le sillon naso-génien homolatéral. La pointe du lambeau est située en région glabellaire et peut remonter plus haut au besoin.

•   Installation : a l’aide de champs stérile, on installe toute la face après badigeonnage soigneux. Protection oculaire a l’aide de compresse légèrement humide.

•   Déroulement :

1. Incision a la lame froide selon tracé de la berge distal du lambeau (latéro-nasal)

2.   Dissection au ciseau fin au ras du périoste qui est respecté, faisant de ce lambeau un lambeau fascio-musculo- cutané.

3.     Dissection soigneuse des muscles de la région canthale interne, en sous-périosté pour préserver le pédicule.

4.     Levé du lambeau de dehors en dedans emportant le muscle transverse du nez

5.   Rotation et avancement vers le bas du lambeau et fixation sur sa zone receveuse

6.      Fermeture de la zone donneuse glabellaire en VY

Photo de dissection cadavérique montrant le levé d’un lambeau de « Rieger Marchac »: