Hémostase 

A-GESTION PRÉOPÉRATOIRE DE L'HÉMOSTASE:

                   La consultation préopératoire occupe une place primordiale et revêt une importance médico-légale significative. Elle joue un rôle essentiel en permettant, au moyen d'un questionnement détaillé, de cerner les individus exposés à des risques potentiels. De plus, elle offre la possibilité d'évaluer et de quantifier les risques associés à l'intervention chirurgicale, et de mettre en place des mesures de soins en adéquation avec ces évaluations. 

• L'entretien préalable doit être attentif aux signes révélateurs de troubles de la coagulation, notamment une durée de saignement inhabituellement longue, ainsi qu'à la présence de déficits héréditaires ou familiaux comme l'hémophilie ou la maladie de Willebrand. Il est nécessaire d'établir une liste exhaustive des médicaments pris régulièrement ou occasionnellement, incluant notamment l'acide acétylsalicylique (aspirine), les anticoagulants oraux (AVK), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'ibuprofène. De plus, il est important de connaître les raisons pour lesquelles ces médicaments sont utilisés, afin d'évaluer les risques de saignement en les poursuivant et les risques de thrombose en les interrompant (pour des conditions telles que la coronaropathie, la fibrillation auriculaire, l'accident vasculaire cérébral, etc.).

• En ce qui concerne les dispositifs implantés tels que les stimulateurs cardiaques ou les défibrillateurs, cette information doit également être recueillie, car elle détermine l'utilisation exclusive d'un coagulateur bipolaire pendant la procédure.

• Pour les patients porteurs de stents coronaires, il est impératif de les identifier, car un traitement double par l'acide acétylsalicylique (aspirine) et un autre médicament antiplaquettaire (comme le clopidogrel) doit être maintenu pendant une durée spécifique après l'implantation. La durée diffère selon le type de stent utilisé (nu ou pharmacoactif). Il est crucial de noter que l'interruption prématurée de ce traitement antiplaquettaire constitue un risque majeur de thrombose pour tous les types de stents.

B-GESTION PEROPÉRATOIRE DE L'HÉMOSTASE:

           Le risque de saignement pendant l'intervention chirurgicale est davantage associé à la profondeur de l'acte opératoire plutôt qu'à sa superficie, car la maîtrise de l'hémostase devient complexe, voire impossible, sans visualisation directe.

           La première stratégie recommandée pour contrôler les saignements est de maintenir le calme, de bien exposer la zone opératoire et de systématiquement localiser l'origine du saignement en effectuant une compression suivie de relâchement, avant de procéder à la coagulation. Cette approche vise à rendre le geste précis et efficace. Elle exige une compréhension approfondie et une maîtrise des techniques d'électrocoagulation, qu'elles soient mono ou bipolaires.

a-Bistouri électrique monopolaire:

                 L'appareil de coagulation le plus répandu fonctionne en délivrant un courant électrique à l'extrémité d'une pièce à main, qui traverse le corps du patient, ce dernier agissant comme conducteur. Le courant électrique est ensuite récupéré par une plaque d'équipotentialité en métal, en contact avec la peau. L'intensité de la coagulation est influencée par la distance de conduction entre le site opératoire et la plaque d'équipotentialité. C'est pourquoi cette dernière doit être positionnée aussi verticalement que possible par rapport à la zone opérée.

                Il est important de noter que l'utilisation d'un coagulateur monopolaire est strictement déconseillée chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques (pacemakers) en raison du risque potentiel d'interférences électriques. Ces interférences pourraient endommager le système de régulation électrique cardiaque.

1. L'identification précise de la source du saignement est primordiale. 

2.  le tissu est délicatement saisi avec une pince d'Adson, équipée ou non de griffes, dans le but de stopper l'écoulement sanguin.

3.  le bistouri monopolaire est appliqué sur cette pince. L'opérateur doit exercer une traction légère vers le haut de la zone à coaguler pour éviter tout risque de dommage thermique excessif aux tissus sous-jacents, particulièrement dans les régions anatomiques à risque.

En conséquence, la coagulation doit être réalisée avec minutie, en ciblant précisément la zone concernée, et être répétée progressivement jusqu'à ce que l'hémostase complète soit atteinte.

b-Bistouri électrique bipolaire:

                Chez les patients équipés d'un stimulateur cardiaque (pacemaker) ou d'un défibrillateur implanté, il est impératif d'utiliser une méthode spécifique. Le processus de coagulation implique l'application d'un courant électrique qui circule uniquement entre les deux extrémités de la pince en surface. Le courant n'effectue pas de trajet à travers le corps, ce qui confère à ce mode de coagulation une sécurité absolue. Le geste d'hémostase se démarque car il nécessite un espace entre les extrémités de la pince pour permettre la circulation du courant. 

          Le tissu sera faiblement pincé et l'hémostase doit être aussi ciblée et précise que précédemment.

c-autres:

              Parfois malgré une gestion cohérente de l'hémostase, il persiste  un saignement diffus. Selon l'importance du saignement, l'opérateur pourra mettre en oeuvre une ou plusieurs options suivantes :

1-Compression : L'application d'une compression pendant quelques minutes, ainsi que l'utilisation de compresses hémostatiques, peuvent être utilisées pour renforcer l'hémostase. Ces compresses hémostatiques sont fabriquées à partir de cellulose oxydée régénérée, stérile et résorbable (connue sous le nom de Surgicel). Parfois, ces compresses peuvent être laissées en place avant la suture ou placées comme premier pansement compressif après la suture. 

2-Sélection du mode de suture : Certains types de sutures sont intrinsèquement plus efficaces du point de vue hémostatique. Pour les tissus profonds, il est possible de réaliser des doubles points inversés ou des points de type palan. De manière similaire, dans les tissus superficiels, les surjets bloqués tendent à être plus hémostatiques, bien que leur utilisation puisse augmenter le risque d'hématome sous-cutané. Si un risque d'hématome après l'intervention est envisagé, il est également préférable d'éviter les surjets simples.