Exérése en fuseau

                   L'exérèse avec suture en forme de fuseau est la méthode standard pour retirer des tumeurs cutanées, qu'elles soient bénignes ou malignes, ainsi que pour refermer linéairement une perte de substance cutanée en la rapprochant simplement . Cette technique est simple à exécuter, offrant d'excellents résultats esthétiques en réduisant la longueur des cicatrices. En conséquence, elle représente le pilier fondamental de la chirurgie cutanée.

A-Ellipse classique:

                      Elle se compose de deux arcs de cercle symétriques qui se rejoignent . Le rapport entre la longueur et la largeur (L/l) doit être compris entre 3 et 4, ce qui engendre un angle apical variant entre 53 et 74° . Cependant, cette méthode présente plusieurs inconvénients :

• L'ouverture de l'angle peut entraîner un risque accru d'excès de tissu aux extrémités de la cicatrice.

• La réalisation de l'arrondi est souvent techniquement complexe, ce qui peut conduire à des longueurs de berges inégales.

• Le mouvement incurvé de la lame rend difficile le maintien de l'angle à 90°, ce qui peut compromettre un bon alignement des berges.

B-Fuseau rhomboïde ou losangique:

                 Il est préférable d'opter pour le losange comme forme, plutôt que pour l'ellipse classique . Il est dessiné en traçant des lignes droites et symétriques à partir des limites de la zone à retirer. La longueur du losange doit être comprise entre 3 et 4 fois sa largeur (. De cette manière, sur une surface plane, l'angle apical se situe entre 28 et 37°, ce qui réduit le risque d'excès de tissu aux extrémités . L'incision rectiligne est simple à réaliser. Les berges de la plaie sont de longueurs égales, et en cas de tissu en excès, celui-ci sera retiré de manière symétrique le long de l'axe de la cicatrice. Dans les situations où une tension considérable est présente, en particulier sur les membres, les paumes, les plantes des pieds et le cuir chevelu, la longueur du losange peut être augmentée.

C-Fuseau en ballon de football américain :

D-RÉALISATION PRATIQUE DE L'EXÉRÈSE FUSIFORME:

La réalisation du dessin en forme de fuseau se fait de la manière suivante :

1. Circonscrire la lésion.

2. Dessiner la marge d'exérèse autour de la lésion.

3. Marquer les contours des structures anatomiques importantes, les plis cutanés, les rides et les lignes de moindre tension.

4. Identifier et localiser les lignes de moindre tension cutanée.

5. Ensuite, dessiner les bords rectilignes du fuseau en respectant le rapport de longueur sur largeur (L/l) entre 3 et 4.

Exérèse du fuseau:

                L'exérèse est réalisée sous anesthésie locale, dans des conditions stériles, après la désinfection du champ opératoire à l'aide de la povidone iodée ou de la chlorhexidine alcoolique 

1-INCISION:

                 L'incision est effectuée à l'aide d'une lame de bistouri n° 15, parfois avec une lame n° 11, et plus rarement une lame n° 23 . Idéalement, l'incision doit être réalisée:

•  de manière continue, 

• allant d'un angle à l'autre, 

• avec une bordure de section nette. 

              Pour ce faire, la peau doit être maintenue tendue soit par la main de l'opérateur qui ne tient pas le bistouri, soit à l'aide de crochets de Gillis. Une option encore meilleure consiste à maintenir la peau en place à l'aide d'une aide opératoire. 

• L'incision se réalise en deux étapes, en commençant par la berge la plus basse pour éviter d'être gêné par les saignements 

• tout d'abord, une section de l'épiderme jusqu'au derme moyen, puis une seconde section jusqu'à l'hypoderme. 

• Le début de l'incision se fait à un angle où le bistouri est inséré perpendiculairement à la surface cutanée. 

• L'incision des angles doit être précise. L'angle opposé est incisé en tournant le bistouri de 180°, de sorte que le bord non tranchant soit orienté vers l'extérieur de l'angle, et en insérant le bistouri perpendiculairement à la surface cutanée. 

2-EXCISION:

                Ensuite, la zone excisée est détachée par dissection au niveau de l'hypoderme à l'aide d'une lame de bistouri n° 15 ou avec une paire de ciseaux à bouts mousse, une méthode moins traumatisante . La profondeur de l'excision est ajustée en fonction de la nature de la lésion à retirer.

                 La profondeur de l'excision doit être uniforme sur toute la surface de la perte de substance. Une fois l'excision complétée, la pièce est soulevée en la relevant par un angle, en accrochant le derme à l'aide d'un crochet de Gillis ou de la pince d'Adson. Il est important de prendre des précautions pour ne pas causer de dommages inutiles aux structures vasculo-nerveuses environnantes.

                Lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne, la pièce excisée peut être orientée à l'aide d'une encoche ou d'un fil, généralement positionné à la position de "midi". Cette orientation est ensuite précisée sur la demande d'examen anatomopathologique, afin de garantir une évaluation précise de la lésion.

3-FERMETURE DU FUSEAU:

• L'arrêt du saignement doit être minutieusement assuré avant de procéder à la fermeture de la perte de substance. 

• Lorsque la zone de perte de substance ne saigne pas, on procède à un rapprochement minutieux des berges, en commençant par les parties proches et en évitant toute tension. En général, la suture est réalisée en deux plans, à la fois en profondeur et en superficie, à l'exception des zones de peau fine telles que la paupière ou l'oreille. 

• La suture se fait en plaçant les berges l'une contre l'autre avec précision, en veillant à les éverser légèrement. Cela compense le phénomène de contraction verticale qui peut se produire au cours de la cicatrisation et qui tend à créer une dépression dans la cicatrice 

• Le choix des fils et la technique de suture sont cruciaux pour obtenir une cicatrice de qualité . La mise en place des dermique inversé pour former un plan profond est une approche qui favorise un alignement et une éversion prolongés des berges